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「病院機能評価」を活用するために(5)
 入院診療録には、入院時の所見(主訴、既往歴、家族歴、原病歴、身体所見など)、治療方針、入院診療計画、経過記録、所見、指示内容(食事、処方、検査、身体抑制、固定など)、回診記録、紹介・対診記録、術前評価記録、手術計画などが記録されている必要があります。
 さらに、診療録の記録は誰が見ても分かるように、読みやすい字体で丁寧に記載することが求められており、英語やドイツ語、ラテン語などでの記載や略語の使用は避け、日本語で記載することが好ましいと考えられます。
 また、診療録の記載内容は、診療プロセスに関係する事項も記載されている必要があります。具体的には、入院の目的、入院時の所見(主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体的・精神的・社会的アセスメントの記録)、入院診療計画、病状などの経過記録、指示内容(食事、処方、検査、身体抑制・固定などの指示の記録とサイン)、検査結果(評価を含む)、手術計画、処方内容、回診記録、紹介・対診記録、カンファレンス記録、退院時の療養方針と計画など。なお、診療録には、診療に関わる責任を明確にする上でも、記載の都度に記載者の署名を行うべき。これらの一部でも満たしていなければ、評価では不十分と見られます。
 電子カルテ「Alpha」の診療・看護記録は、生活歴表示を画面トップに配置し、患者の生い立ちや治療歴など、インテーク内容の詳細が院内で共有可能な機能を有します。また、人物図を選択して線を配置することによって、家族図も作成できます。診療録と看護記録などの部門記録を統合し、1つのカルテとして確認することも可能で、看護記録と作業療法記録など、表示する記録簿の指定もする事も可能です。作成する記録を、他部門に対し公開する/公開しないの設定も行えます。
投稿日時:2013-07-17 11:37:11