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「病院機能評価」を活用するために(2)
 病院機能評価の審査においては、

●入院の目的に沿った検査計画や治療計画、看護計画が立てられ、入院診療計画書が診療録に記載されているか

●入院の目的、病名、予測される予後、検査計画、治療計画、看護計画、リハビリテーション計画など、必要な項目が網羅されているか

●入院診療計画は、患者や第三者に理解できるような内容になっており、説明日時や立会人の氏名等が記録されているか

 …などが評価の基本的な考え方になります。同時に、チーム医療やインフォームド・コンセントを重視した診療プロトコールの適用、クリニカル・パスの活用も求められます。そこで、記録記入に際しては、「入院目的に沿った入院診療計画が診療録で確認できること」「記載内容が適切で、患者に理解できること」などがポイント。 電子カルテ「Alpha」では、各リンクから指示画面や実施画面が立ち上がり、内容の参照・更新も可能なほか、入院診療計画書の生成機能も準備されています。患者の身体的・精神的・社会的な情報が収集され、活用しやすくまとめられていることも、重要なポイント。そのため、「病態には、精神的・社会的な情報も含まれているか」「問診(主訴、現症、特記事項)、理学的所見、栄養状態、身体機能、要看護・介護度、精神・心理状態、社会的状況等についての情報が記載されているか」を確認する必要があります。ここでは、

●診療録に、問診(主訴、現症、病歴、特記事項)、物理的所見、栄養状態、身体機能、要看護・介護度、精神・心理状態、社会的状況等についての情報が記載されているか

●毎日回診した結果が記録されているか

 …が評価の考え方であり、チーム医療や安全の観点から、誰にでも読める字で記載されていることが重要。特に、医師の記録を看護師など他職種が読めるように、患者への開示も踏まえて分かりやすく記録することが求められています。電子カルテ「Alpha」のカルテ画面は、生活歴表示を画面トップに配置して、直近9日間の診療情報全てを一括表示できます。表示情報量よりも、視認性を重視した表示フォントを使用しています。
投稿日時:2013-07-17 11:35:56